הצהרת בריאות

אנא מלא/י את הטופס הבא
האם הנך סובל/ת ממצב רפואי כלשהוא שעלול להגביל אותך בתרגול כגון: בעיות לב, לחץ דם לא מאוזן, כאבים כרוניים, סחרחורות, התעלפויות, כאבי גב וברכיים, הריון או אחר?
האם הנך נוטל/ת תרופות באופן קבוע?